|
| [ На главную ] -- [ Список участников ] -- [ Правила форума ] -- [ Зарегистрироваться ] |
| On-line: |
| Обсуждение болезней сердца у детей / Медицинские вопросы / По каким критериям принимается решение о радикальной или паллиативной операции |
| Страницы: 1 |
|
| Автор | Сообщение |
|
rt гроссмейстер Группа: Участники Сообщений: 228 |
Добавлено: 18-08-2006 13:43 |
|
По каким критериям принимается решение о радикальной или паллиативной операции? Мне это интересно с точки зрения разных больниц где делают операции на сердце. С чем связано что в одной клинике говорят что будем делать паллиативную операцию а в другой клинике соглашаются радикально прооперировать? |
|
|
Ольга академик Группа: Участники Сообщений: 981 |
Добавлено: 21-08-2006 15:30 |
|
Может, Вам поможет эта ссылка? http://www.medicus.ru/hsurgery/pats/?cont=nozarticle&art_id=121&toprint= Скопировано оттуда: Показания к операции. Лечение только хирургическое. При данном типе порока выполняют 2 типа операций: паллиативную и радикальную. Необходимость паллиативной операции в раннем детском возрасте обусловлена прогрессирующим цианозом вследствие закрывающегося открытого артериального протока и небольших размеров легочных артерий. Поэтому основная цель паллиативной операции состоит в увеличении кровотока посредством выполнения аортолегочного анастомоза, создающего предпосылки для роста истинных легочных артерий, и при возможности-в перевязке аортолегочных коллатеральных сосудов. Среди различных типов аортолегочных анастомозов предпочтение отдают подключично-легочному анастомозу Блелока-Тауссиг или соединению этих сосудов с помощью протеза фирмы «Гор-Текс». Аортолегочные анастомозы нередко создают предпочтительный кровоток на стороне соединения с легочной артерией, а также приводят к деформации, сужению или кин-кингу последней. Поэтому в настоящее время для создания равномерного кровотока по обеим легочным артериям у больных с I типом порока (по классификации, разработанной J. Somerville, 1970) применяют два вида паллиативных операций. Первый вид-это центральный анастомоз, который создают посредством соединения гипоплазиро-ванного легочного ствола с левой боковой стенкой восходящей аорты. Второй вид операции, выполняемой в условиях ИК, состоит в реконструкции путей оттока из правого желудочка посредством подшивания трансанулярной заплаты без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки [Подзолков В. П. и др., 1987 ]. Поскольку в раннем детском возрасте довольно часто наблюдается гипоплазия легочных артерий, таким больным выполнение паллиативных операций показано даже при умеренно выраженном цианозе. Радикальная операция возможна лишь при нормальных размерах легочных артерий. Если при I типе порока во время коррекции можно воспользоваться трансанулярной заплатой (желательно с моностворкой) для расширения суженных отделов, то при II и III типах порока выполнение радикальной операции возможно только с использованием искусственных ствола и клапанов легочной артерии. Хирургическое лечение. В связи с частым выявлением больших аортолегочных коллатеральных артерий хирургическая тактика при атрезии легочной артерии с ДМЖП имеет свои особенности. С одной стороны, если коллатерали не перевязать, то увеличивается легочный кровоток. С другой стороны, перевязка коллатеральной артерии, соединяющейся с долевой легочной артерией, междолевые артерии которой не имеют связи с центральными легочными артериями, может привести к инфаркту легкого. Рациональная тактика хирургического лечения больных с данным пороком разработана Дж. Кирклиным и соавт. (1981). Перед операцией обязательно полное ангиокардиографи-ческое обследование при первом же поступлении больного в клинику. Поскольку в раннем детском возрасте, как правило, наблюдается гипоплазия легочных артерий, этим больным даже при умеренно выраженном цианозе показаны выполнение анастомоза Блелока-Тауссиг и перевязка при необходимости больших аортолегочных коллатералей, кроме тех, которые идут к бронхолегочным сегментам. Благоприятные условия для проведения операции создаются тогда, когда анастомоз выполняется на стороне расположения нисходящей части аорты. Сразу же после операции больного переводят в кабинет ангиокардиографии, где в подключичную артерию вводят контрастное вещество, чтобы убедиться в том, что кровь поступает во все отделы легкого. Если этого не происходит, больного возвращают в операционную и лигатуру с коллатеральной артерии снимают. В отдаленные сроки после операции (в возрасте 5-10 лет) проводится повторное полное ангиокардиографическое обследование. Если после наложения анастомоза легочные артерии развиваются нормально, то выполняют радикальную операцию. Причем предполагаемое, рассчитанное до коррекции соотношение величин давления в правом и левом желудочке не должно превышать 0,7. Если после наложения анастомоза не произошло достаточного развития легочных артерий и предполагаемый показатель после коррекции будет больше 0,7, то следует выполнить еще одну паллиативную операцию уже в условиях ИК-создание между правым желудочком и легочными артериями искусственного ствола с помощью бесклапанного или клапансодержащего протеза без закрытия ДМЖП. Если повторная паллиативная операция способствует развитию и расширению легочных артерий, то в дальнейшем следует еще одна операция-закрытие ДМЖП. У больных с хорошо развитыми легочными артериями возможна первичная радикальная операция. Перед выполнением радикальной операции необходимо иметь полное представление о размерах легочных артерий, левого желудочка, характере коллатерального кровоснабжения легких. Необходимо точно представить, в какой степени и в каких участках легкого кровоснабжение осуществляется истинными легочными сосудами и какая роль принадлежит аортолегоч-ным коллатеральным артериям. Это обусловлено тем, что перевязка коллатеральных артерий возможна лишь тогда, когда легочные артерии имеют двойной путь кровоснабжения: через аортолегочные коллатеральные артерии и через истинные легочные артерии. Следовательно, после перевязки коллатеральной артерии должен сохраниться адекватный естественный путь для кровоснабжения легочных артерий [FallerK.etal.,1981]. Наиболее трудную для хирургического лечения группу представляют больные с гипоплазированными легочными артериями. Сложность патологии определяет необходимость многоэтапного хирургического подхода, который чаще всего состоит минимум из 3 этапов. Во время первого этапа выполняют операцию, направленную на увеличение легочного кровотока и, следовательно, расширение гипо-плазированных легочных артерий. Второй этап состоит в перевязке больших аортолегочных коллатеральных артерий или соединений их с истинными легочными артериями, которое получило название «унифокализация». Третий этап- радикальная коррекция: закрытие дефекта межжелудочковой перегородки и иногда имплантация искусственного ствола легочной артерии. Так, у одного из наблюдавшихся нами больных с I типом легочной атрезии многоэтапное лечение состояло из 5 операций. Радикальная операция. Операцию выполняют через продольную стернотомию в условиях гипотермического ИК и кардиоплегии. Наличие множественных аортолегочных коллатеральных артерий вынуждает снизить объемные скорости перфузии и даже у некоторых больных прибегнуть к остановке кровообращения. Одним из технически трудных этапов операции является выделение больших аортолегочных коллатералей и бронхиальных артерий. Этот этап можно выполнить из срединного доступа путем вскрытия переднего листка медиастинальной плевры или заднего листка перикарда между верхней полой веной и восходящей частью аорты. При левостороннем расположении нисходящей части аорты для выделения и подведения лигатур под коллатеральные сосуды и бронхиальные артерии нередко требуется дополнительная боковая торако-томия в четвертом межреберье. Срединную стернотомию выполняют лишь после ушивания этой раны и оставления дренажа. Вскрывают передний листок медиастинальной плевры и находят лигатуры, подведенные под коллатеральные артерии [Doty D. et al., 1972; Pacifico A. et al., 1974; McGoon D. et al., 1975]. В начале ИК канюлю для декомпрессии вводят в левый желудочек, перевязывают при необходимости аортолегочные коллатеральные артерии. Если имеются ранее наложенные анастомозы Блелока-Тауссиг, Ватерстоуна-Кули и Поттса, то их устраняют по обычной методике во время ИК. В тех случаях, когда наблюдается большой возврат крови по легочным артериям, можно на время операции выделить и пережать их дистальные отделы или же после их вскрытия ввести катетер Фогарти и обтурировать просвет артерий. На следующем этапе продольным разрезом вскрывают правый желудочек и заплатой закрывают ДМЖП. Далее при I типе порока [Somerville J., 1970] разрез правого желудочка продолжают через клапанное кольцо на легочный ствол и левую легочную артерию. Как и при тетраде Фалло, подшиванием заплаты расширяют суженные отделы и создают сообщение между правым желудочком и легочными артериями. Однако 50-60% случаев атрезии легочной артерии (особенно при пороке II типа и в некоторых случаях-1 типа) сделать радикальную операцию можно, лишь создав искусственный ствол легочной артерии с применением бесклапанного или клапансодержащего протеза. С этой целью поперечным разрезом вскрывают место соединения правой и левой легочных артерий и выполняют дистальный анастомоз, а затем и проксимальный с отверстием на правом желудочке. Паллиативная операция-реконструкция путей оттока из правого желудочка без закрытия ДМЖП выполняется у больных с гипоплазией легочных артерий. Отличие от вышеописанной радикальной операции состоит в том, что ДМЖП не закрывают, а у маленьких детей для соединения легочных артерий с правым желудочком используют созданную во время операции трубку из аутоперикарда [Gill С. et al., 1977], F. Alvarez-Diaz и соавт., F. Puga, G. Uretzky (1982) разработали метод соединения правого желудочка с легочным стволом без применения ИК. Операция заключается в подшивании к наружной поверхности правого желудочка и легочной артерии заплаты, под которой производится их вскрытие. |
|
|
rt гроссмейстер Группа: Участники Сообщений: 228 |
Добавлено: 22-08-2006 11:06 |
| Спасибо ОЛьга за ссылку я там нашел и про нашу тетраду фалло | |
|
lo мастер Группа: Участники Сообщений: 87 |
Добавлено: 24-08-2006 23:29 |
| Ольга, спасибо за цитату |
| Страницы: 1 |
|
| Обсуждение болезней сердца у детей / Медицинские вопросы / По каким критериям принимается решение о радикальной или паллиативной операции |